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Vous devez avoir un contrat avec un ou plusieurs assureurs standard. Veuillez indiquer quel est votre assureur principal
Avez-vous déjà fait l’objet d’une mesure disciplinaire de la part d’une autorité provinciale habilitée à délivrer une licence ou un permis?
Si Oui, précisez
En tant que courtier DAS, vous vous engagez à ce que votre personnel autorisé suive, en personne ou sous forme de webinaire, une formation sur les produits d'assurance de frais juridiques.
Comment avez-vous entendu parler de nous?
Afin que nous puissions vous verser votre commission, veuillez saisir les renseignements suivants :
Nom de votre Institution Financière (l’« Institution de Traitement »)
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Numéro de Succursale Qu’est-ce que c’est?
Numéro de Banque Qu’est-ce que c’est?
Numéro de compte Qu’est-ce que c’est?
Courriel de Relevé des Commissions
Convention de Courtier DAS
Convention à Imprimer (Adobe PDF)
Énoncé concernant la protection de la vie privée
Je confirme que je suis le courtier principal et que je suis autorisé à signer la Convention de Bureau de Courtier ci-dessus.
Veuillez saisir la date d’aujourd’hui (JJ/MM/AAAA)
L’envoi de ce formulaire au moyen du bouton [Envoyer] constitue votre signature électronique indiquant votre acceptation des conditions de la Convention de Courtier. En signant et en envoyant ce formulaire, vous déclarez et garantissez que (i) les renseignements que vous avez fournis sont exacts, et que (ii) vous avez le pouvoir d’obliger le bureau de courtier aux présentes à l’égard de la Convention de Courtier.
L’envoi de ce formulaire sera considéré comme une offre d’agir en tant que courtier DAS. DAS peut, à sa discrétion, accepter cette offre. Le cas échéant, cette acceptation sera confirmée par l’envoi d’un code de courtier et d’un mot de passe.

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